Tiers - La couverture sociale - Le régime obligatoire

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Régime obligatoire

Menu : Annuaire - Fiche d'un tiers - Couverture sociale

Enregistrement des données relatives au régime obligatoire du patient.
Tous les enregistrements, y compris ceux désactivés, sont affichés par défaut.

Du / au	Dates de début et de fin d'application de la couverture du régime obligatoire. La date de fin n'est pas obligatoire. Cette date de fin peut être mise à jour par un évènement Décès. Il est possible de créer un nouvel enregistrement d'informations (via une duplication par exemple), uniquement si les dates de début et de fin sont cohérentes entre les 2 enregistrements. Par exemple, l'ancien enregistrement doit avoir une date de fin, et cette date de fin doit être cohérente avec la date de début du nouvel enregistrement. L'ancien enregistrement disparait dès lors que sa date de fin est inférieure à la date du jour. Il est historisé et peut donc être consulté via le bouton "Afficher désactivés".
Organisme de Pec	Organisme de la prise en charge. La liste présente les organismes pour lesquels l'option Organisme obligatoire de prise en charge est cochée (Annuaire Organismes).
Organisme facturé	Sélection de l'organisme obligatoire à facturer. La liste présente les organismes pour lesquels l'option Organisme obligatoire facturé est cochée (cf. Annuaire - Organismes). Si l'organisme PEC est facturable alors il est repris automatiquement dans cette zone. Si l'organisme indiqué est de type Caisse privée alors la zone N° contrat est affichée (voir plus bas).
N° contrat	Cette zone apparait si l'organisme facturé est de type Caisse privée. Ce numéro de contrat remplace le numéro de sécurité sociale du patient pour cette caisse. Il apparait sur les factures. Certains contrôles (exonération / taux) ne sont pas effectués.

Régime	Indiquer le type de régime obligatoire du patient. Informatif. Si SESAM VITALE est activé, cette zone est remplacée par 2 autres (non modifiables) chargées avec les informations de l'organisme PEC sélectionné.

Exonération TM	Choix de l'exonération du ticket modérateur. Pour les ordonnances dont l'édition des informations dépend du fait que le patient soit ou non en ALD, c'est donc la valeur "4- ALD - Exonération limitée aux soins" qui permet de savoir si le patient est en ALD ou pas (et non l'onglet ALD).
Nature d'assurance	Sélection de la nature d'assurance à prendre en compte. L’information « Maladie » de la facture est cochée uniquement si la nature d’assurance est « 10 - Maladie ».
Taux	Indiquer le taux de prise en charge pour le patient (entre 0 et 100%). Contrôles effectués : . Bénéficiaire AME Taux à 0% (contrôle bloquant) . Grand régime = SNCF (04) ET Nature d'assurance = Maladie (10) ou Maladie régime local Alsace-Moselle (13) Taux à 75% (60% et 65% autorisés) . Régime = Mines (070, 400, 831) ET Exonération TM = Pas d'exonération (0) Taux à 100% . Régime = Notaires (605) ET Exonération TM = Pas d'exonération (0) Taux à 85% . Exonération TM = ALD (4) ou Invalidité totale (5) OU Nature d'assurance = Accident du travail (41), Maternité (30) ou Prévention maladie (90) Taux à 100% . Exonération TM = exceptionnelle liée à la Pec (3) ET Nature d'assurance = Maladie (10) ou Maladie régime local Alsace-Moselle (13) Taux à 100% . Exonération TM = Fond National de solidarité (9) ET Nature d'assurance = Maladie (10) ou Maladie régime local Alsace-Moselle (13) Taux à 80% . Exonération TM = Pas d'exonération (0) ET Nature d'assurance = Maladie régime local Alsace-Moselle (13) Taux à 90% . Exonération TM = Pas d'exonération (0) Taux à 60% (65% autorisé) Un contrôle est effectué pour vérifier la cohérence entre l'exonération TM, la nature d'assurance et le taux de prise en charge. Si le contrôle n'est pas bon alors le symbole est affiché. Au survol sur le symbole, l'info bulle affiche le taux attendu : A la validation de l'enregistrement : - La modification du taux RO ne met pas à jour les lignes des produits à facturer des prescriptions concernées, sauf si le taux à la ligne est égal au nouveau taux, alors celui-ci est supprimé de la ligne. - La suppression d'un regime RO supprime également le taux spécifique des produits à facturer de la prescription si aucune autre couverture n'existe pour celle-ci.
Bénéficiaire de l'AME	Cette case doit être cochée si le patient est bénéficiaire de l'AME. Si cochée alors la zone Taux est grisée automatiquement car le taux est à renseigner au niveau de l'organisme complémentaire. Donc sur la même période il doit être saisi un régime complémentaire (organisme obligatoire de prise en charge AME) avec un taux à 100% avec sélection de l’organisme qui sera facturé. Au moment de l’édition des factures, ce n'est pas une facture complémentaire qui est éditée mais une feuille de soins (comme pour les factures obligatoires, le modèle de l'état est différent).
N° Date AT MP	Si le choix de la Nature d'assurance est Accident du travail, alors 2 zones apparaissent, indiquer le numéro et la date de l'accident du travail :
Date présumée de grossesse	Si le choix de la Nature d'assurance est Maternité, alors cette zone apparait, indiquer la date de grossesse présumée :

Pas de mutuelle	Cette option est informative mais permet à l'utilisateur d'être sûr que l'absence de mutuelle dans le dossier du patient n'est pas un oubli. A l'activation de cette coche est demandé confirmation : "Etes-vous sûr que ce patient n'a pas de mutuelle?". Une réponse négative entraine la désactivation de la coche.

Nature p.j.	Permet d'indiquer d'où proviennent les données RO renseignées.

Organisme d'affiliation	Numéro de l'organisme d'affiliation au régime obligatoire du patient.
Tiers payant	Cette case est cochée par défaut à la création : indique que la caisse d'assurance maladie prend en charge le remboursement. Sans tiers payant, la facture est alors adressée au patient.
Le patient est l'assuré	Cette case est cochée par défaut à la création et indique que le patient est bien l'assuré. Elle peut donc être décochée si le patient n'est pas l'assuré.

N° S.S.	Cette zone est : . Inaccessible si la zone Le patient est l'assuré est cochée, elle reprend obligatoirement le n° de sécurité sociale indiqué à l'onglet Informations générales. . Accessible si la zone Le patient est l'assuré est décochée, il convient alors de renseigner le n° de sécurité sociale appartenant à l'assuré. La clé est calculée via le bouton .
Assuré	Cette zone est inaccessible si le patient est coché comme étant l'assuré. Dans le cas contraire, il convient d'indiquer la personne qui est assurée ; choisir dans la liste (elle présente les personnes saisies au niveau de l'entourage du patient). Il est important que cette zone soit bien renseignée pour les documents. Le n° de sécurité sociale peut être modifié.

Situation	Situation de l'assurée.
Date	Date de la situation.
Autre	Cette zone est accessible uniquement si la situation est "autre" afin de préciser une autre situation du patient.
Appel ADRi	Permet de lancer un appel ADRi pour le patient. Une fois l'appel ADRi terminé une fenêtre modale s'ouvre permettant de comparer les résultats entre les données issues d'is@dom et les données provenant de l'ADRi.
Zone de texte libre	Possibilité d'indiquer toute information supplémentaire relative au régime obligatoire du patient.

Permet de dupliquer un enregistrement pour éviter de tout ressaisir.

Contrôle SESAM VITALE : alerte non bloquante "Lien de parenté obligatoire" (l'assuré sélectionné n'a pas le bon lien de parenté pour le patient (seulement si "Le patient est l'assuré n'est pas coché")).