Calcul Facturation PPC
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Le document CC PP Nouvelle règlementation Facturation (révision i04) est disponible sur notre FTP.
Accès rapides :
Patients TS entrés après le 01.01.2018
Patients TS
Patients NT
Patients pédiatriques
Patients SRO
Hospitalisation/HAD de moins de 28 jours
Hospitalisation/HAD de plus de 28 jours
Hospitalisation/HAD connue à postériori
Hospitalisation/HAD de moins de 56 jours sur la période initiale
Hospitalisation/HAD de plus de 56 jours sur la période initiale
Compléments
Forfaits combinés
Gestion des pecs refusées avec la facturation PPC
Changement de statut
Changement de prestataire
Patient déjà pris en charge au 01/01/2018
Patients TS
Patients NT
Prescription Refusée
Éléments nécessaires pour facturer la PPC
=> 2 types d'évènements doivent obligatoires exister sur la prestation de PPC :
. Evènement d'Intégration Relevés machines (code : IRELM)
. Evènement de Suivi téléobservance (code : TELEOBS)
=> Relevés journaliers des appareils de PPC installés chez le patient.
Patient pris en charge après la date d'entrée en vigueur
A. Pour les patients TS entrés après le 01.01.2018 :
=> Facturation du forfait INI pendant 13 semaines.
A savoir : La génération du bloc de 13 semaines (91 jours) se fera une fois la période 13 semaines écoulé. La non présence du bloc de 13 semaines n'empèche pas la facturation de cette période.
* A noter, si au cours des quarante semaines qui précèdent cette nouvelle prestation, le patient a déjà été pris en charge au titre d’un forfait de PPC pendant une ou plusieurs semaines, il ne peut être pris en charge au titre du forfait 9.INI que pour un nombre de semaines ne dépassant pas treize au total en comptant les semaines déjà prises en charge au cours de ces quarante semaines précédentes.
Si la prise en charge a été entre 13 et 40 semaines au titre de ces forfaits le patient est pris en charge au titre du :
. forfait 9.TL3 pour les quatre premières semaines (28 jours), s’il a accepté d’être télésuivi,
. forfait 9.NT3 pendant les 24 premières semaines, s’il a accepté le relevé de ses données d’observance mais n’a pas accepté le télésuivi,
. forfait 9.SRO, s’il n’a pas accepté le relevé de ses données d’observance.
=> Facturation du .TL1 pendant 28 jours
=> Puis facturation .TL1 ou .TL2 ou .TL3 pour les périodes suivantes en fonction de l’observance du patient sur la période de 28 jours précédente.
Le forfait TL facturé est calculé en fonction de l’observance du patient au cours des 28 jours qui précédent la période à facturer :
. 9.TL1 si l’observance a été supérieure ou égale à 112h pendant la période de 28 jours précédant la période à facturer
. 9.TL2 si l’observance a été supérieure ou égale à 56h et inférieure à 112h pendant la période de 28 jours précédant la période à facturer
. 9.TL3 si l’observance a été inférieure à 56h pendant la période de 28 jours précédant la période à facturer.
B. Pour les patients NT entrés après le 01.01.2018 :
=> Facturation du forfait INI pendant 13 semaines.
A savoir : La génération du bloc de 13 semaines (91 jours) se fera une fois la période 13 semaines écoulé. La non présence du bloc de 13 semaines n'empèche pas la facturation de cette période.
* A noter, si au cours des quarante semaines qui précèdent cette nouvelle prestation, le patient a déjà été pris en charge au titre d’un forfait de PPC pendant une ou plusieurs semaines, il ne peut être pris en charge au titre du forfait 9.INI que pour un nombre de semaines ne dépassant pas treize au total en comptant les semaines déjà prises en charge au cours de ces quarante semaines précédentes.
Si la prise en charge a été entre 13 et 40 semaines au titre de ces forfaits le patient est pris en charge au titre du :
. forfait 9.TL3 pour les quatre premières semaines (28 jours), s’il a accepté d’être télésuivi,
. forfait 9.NT3 pendant les 24 premières semaines, s’il a accepté le relevé de ses données d’observance mais n’a pas accepté le télésuivi,
. forfait 9.SRO, s’il n’a pas accepté le relevé de ses données d’observance.
=> Facturation du .NT1 pendant 24 semaines
=> Puis facturation .NT1 ou .NT2 ou .NT3 pour les périodes ( 24 semaines ) suivantes en fonction de l’observance du patient sur la période de 24 semaines précédente.
- A partir de la seconde période de 24 semaines : la facturation est réalisée sur l’analyse des 24 semaines précédentes de l’utilisation globale de l’appareil : le forfait NT facturé est calculéen fonction de l’observance du patient au cours des six périodes consécutives de quatre semaines (28 jours) qui précèdent la période àfacturer :
. 9.NT1 si l’observance a été supérieure ou égale à 112h pendant au moins 5 des 6 périodes de 4 semaines précédentes.
. 9.NT2 si l’observance a été supérieure ou égale à 112h pendant au moins 4 des 6 périodes de 4 semaines précédentes OU si elle est supérieure à 56h pendant au moins 5 des 6 périodes de 4 semaines précédentes.
. 9.NT3 si ne peut pas se facturer en 9.NT1 et 9.NT2
C. Pour les patients pédiatriques entrés après le 01.01.2018 :
=> Facturation du PE1 ou PE2 selon l’âge du patient sans tenir compte de son observance.
Le forfait PE facturé est déterminé en fonction de l’âge du patient sans tenir compte del’observance de celui-ci :
. 9.PE1 jusqu’aux 6 ans
. 9.PE2 entre 6 et 16 ans
D. Pour les patients SRO entrés après le 01.01.2018 :
Le patient refuse les relevés machines => Evènement de IRELM est au statut refus.
=> Facturation du forfait INI pendant 13 semaines
=> Facturation du SRO quelque soit son observance.
Aucun relevé n’est récupéré/stocké dans Is@dom.
Patients avec hospitalisation / HAD
A noter qu'une hospitalisation est prise en compte dans les traitements facturation et bloc uniquement si elle n'est pas à facturer.
A. Hospitalisation/HAD de moins de 28 jours
La période d’hospitalisation est déduite du « bloc » de 28 jours en cours.
A partir du lendemain du retour au domicile, la semaine en cours au moment de l’hospitalisation continue jusqu’au terme des sept jours.
La période d'hospitalisation fait donc partie du bloc de 28 jours (calendairement le bloc fera 28 jours + x jours de l'hospitalisation.). La moyenne d'observance est donc calculé uniquement sur les 28 jours hors hospitalisation.
Ce bloc sera facturé en fonction de l'observance moyenne de la période de 28 jours précédants.
Ce bloc permettra de facturer la période de 28 jours suivants.
* A noter : le jour de reprise de la facturation peut être le jour de sortie de l’hospitalisation et non pas le lendemain : le résultat est donc le suivant :
B. Hospitalisation/HAD de plus de 28 jours
La période en cours est close et facturable jusqu’à la date de début d’hospitalisation (ramenée en période entière – facturation hebdomadaire).
Une nouvelle période de 28 jours (ou 24 semaines) débute après l’hospitalisation.
Cette hospitalisation de plus de 28 jours ne permettant pas d'avoir une moyenne d'observance pour 28 jours.
Le bloc qui reprends à la sortie de l'hospitalisation est facturé avec le même produit que le dernier produit facturé avant l'hospitalisation.
* A noter : le jour de reprise de la facturation peut être le jour de sortie de l’hospitalisation et non pas le lendemain : le résultat est donc le suivant :
C. Hospitalisation/HAD connue à postériori
Il est possible de gérer dans Is@dom la facturation d’une hospitalisation connue à postériori, c’est-à-dire connue après avoir facturé ladite période.
Dans les types d’interruption de facturation, il est possible de paramétrer le fait que celle-ci doit être traitée comme une hospitalisation lors du calcul de facturation de PPC.
Lors de la saisie/modification d’une hospitalisation, si celle-ci concerne une période déjà facturée, une interruption de facturation est automatiquement générée dans les prescriptions de PPC concernées.
La durée de cette interruption est égale à la durée de l’hospitalisation. Cette interruption de facturation démarre au lendemain de la dernière facturation réalisée :
D. Hospitalisation/HAD de moins de 56 jours sur la période initiale (13 semaines)
La période en cours est close et facturable jusqu’à la date de début d’hospitalisation (ramenée en période entière).
La facturation du forfait 9.INI reprend au lendemain de l’hospitalisation pour le nombre de semaines restantes, le but étant de facturer 13 semaines de forfait 9.INI au total.
E. Hospitalisation/HAD de plus de 56 jours sur la période initiale (13 semaines)
Si la durée d'hospitalisation pendant la période initiale est supérieure à 56 jours, la période initiale de 13 semaines est ré initiée.
Important : une période d'hospitalisation dépends du paramètre général "PPC : Considérer les hospitalisations qui se suivent comme une seule hospitalisation" :
Si le paramètre est désactivé : fonctionnement actuel, chaque hospitalisation est analysée individuellement même quand elles se suivent.
Si le paramètre est activé : les hospitalisations qui se suivent sont analysées comme étant une seule hospitalisation.
Par exemple :
Un patient en télésuivi (TL) a un bloc qui commence le 22/03 pour 28 jours.
Lors de ce bloc 2 hospitalisations de moins de 28 jours du 05/04/2020 au 15/04/2020 (10 jours) et 15/04/2020 au 08/05/2020 (23 jours) sont saisies
Pour le cas a : le bloc se termine le 21/05. (les 28 jours d'analyse + les hospitalisations de moins de 28 jours).
Pour le cas b : le bloc se termine le 08/05. (les 14 jours de données avant la première hospitalisation + les 33 jours d'hospitalisation car une hospitalisation de plus de 28 jours.)
Patient avec un forfait combiné
A. Facturation dissociée des forfaits
Il n'y a eu aucune information précisant qu'il était obligatoire de facturer les forfaits PPC et OXY en même temps sur la même période. Et inversement, il n'y a eu aucune information indiquant qu'il était possible de facturer les forfaits PPC et OXY de manière dissociée.
Le texte ne prévoit pas que l'oxygène et la PPC soit facturés sur exactement les mêmes périodes. Et inversement, il n'y a eu aucune information indiquant qu'il était possible de facturer les forfaits PPC et OXY de manière dissociée.
Dans Is@dom ils se facturent indépendamment l'un de l'autre.
A noter que le fait de les facturer en décalé permet surtout d'éviter de perdre des jours de facturation.
En effet, prenons le cas d'une prescription modifiée, la facturation de l'O2 commence dès la date de début de PEC. Si les 2 forfaits sont facturés sur les mêmes périodes, vous pouvez perdre jusqu'à 6 jours de facturation de forfait O2.
De même lors des hospitalisations, la facturation de l'O2 reprend au lendemain de l'hospitalisation, les jours facturés ne sont pas reportés après l'hospitalisation contrairement à la PPC.
B. Facturation des forfaits en même temps sur les mêmes périodes
Lorsque le paramètre permettant cette option est activé, la facturation du forfait O2 repartira automatiquement après la dernière période facturée de ce même forfait, cependant le début de la période sera réajusté sur le début de la période à facturer suivante du forfait PPC.
La gestion de la prise en compte des hospitalisations dans le calcul de facturation PPC s'applique également aux produits O2.
Cette gestion n’est plus appliquée uniquement aux produits PPC, mais à tous les produits à facturer des prescriptions PPC.
Cela sous-entend qu'il est possible que des jours de facturation pour l'oxygénothérapie ne soient pas calculés (maximum 6 jours). La facturation associée à la prestation PPC ne peut être décalée par rapport aux blocs.
Gestion des pecs refusées avec la facturation PPC
Le calcul de facturation PPC et le calcul des blocs simulent les périodes de facturation liées aux prescriptions qui sont refusées, afin de permettre de redémarrer la facturation au lendemain de la fin de la facturation « théorique » de la prescription refusée en période entière et ainsi éviter des chevauchements de périodes si une prescription qui était refusée devient facturable.
A noter, pour que les prescriptions acceptées suivant une prescription refusée puissent être facturées, il faut que le code de prescription est les paramétrages suivants de cochés :
o « Simulation des périodes à facturer »
o « Facturation continue »
B. Passage de TS à NT
On finit de facturer la période de 28 jours en cours au moment du changement de statut.
Pour facturer la première période de 24 semaines de NT, on s’appuie sur l’observance de la dernière période de 28 jours sur le TL.
D. Passage de SRO à TS/NT
Les patients SRO qui acceptent d’être télésuivis, passent en TL1 à condition de ne pas avoir été pris en charge au titre d’un forfait TL ou NT au cours des 12 mois précédents. S’ils ont déjà été pris en charge en TL ou NT, ils seront pris en charge en TL3.
Les patients SRO qui acceptent le relevé de l’observance mais refusent le télésuivi, ils sont pris en charge pendant 6 mois au titre du NT3.
La période de TL ou de NT, démarre au lendemain de la fin de la semaine en cours au moment du changement de statut.
E. Passage de TS/NT à SRO
On passe du forfait TLx/NTx au forfait SRO dès que la semaine en cours au moment du changement de statut est terminée.
La période restante en TLx/NTx, qui peut ne pas faire 28 jours(ou 24 semaines pour le NT), est facturée selon l’observance des 28 jours précédents.
F. Passage de PE1 à PE2
Le changement de forfait s’effectue à date anniversaire du patient (ramené en période entière).
A partir de la 6ème année, il passe dans la tranche 6-16 ans. Le forfait facturé n'est toujours pas assujettis au fait qu’il soit télésuivi/non télésuivi et observant.
Le forfait PE2 est facturé au début de la semaine suivante.
G. Passage de PE2 à TS/NT
Le changement de forfait s’effectue à date anniversaire du patient (ramené en période entière).
A partir de la 16ème année, il est considéré comme un adulte. Les forfaits facturés sont assujettis au fait qu’il soit télésuivi/non télésuivi et observant.
Les forfaits 9.TL ou 9.NT sont facturés au début de la semaine suivante.
Rappel des informations de la Demande de prestation :
- Statut du patient : TS/NT
- Date de début de la prescription d’origine (1)
- Facturé jusqu’au : xx/xx/xxxx (2) si aucune date n’est précisée la date de fin de facturation est la veille de la date de début de prestation
- Observance :
. m-1 = durée d’utilisation bloc -1 (28 jours) (3) (6)
. m-2 = durée d’utilisation bloc -2 (28 jours) (6)
. m-3 = durée d’utilisation bloc -3 (28 jours) (6)
. m-4 = durée d’utilisation bloc -4 (28 jours) (6)
. m-5 = durée d’utilisation bloc -5 (28 jours) (6)
. m-6 = durée d’utilisation bloc -6 (28 jours) (6)
. Moyenne par jour (4)
- Dernier forfait facturé : 9.INI / 9.TL1 / 9.TL2 / 9.TL3 / 9.NT1 / 9.NT2 / 9.NT3 / 9.PE1 / 9.PE2 / 9.SRO (5) sélection du forfait en fonction de l’âge du patient, du statut sélectionné précédemment
Lors du calcul de facturation, pour facturer la première période (28j si TS / 24 semaines si NT)
Si le patient est facturable, un bloc est créé correspondant à la période antérieure au début de la prescription.
- Si le patient a un évènement télésuivi en cours mentionnant son accord (TS)
. la période « ouverte » est de 28 jours, à compter de la date de fin de facturation de la prestation PPC (2)
. selon la durée m-1 est précisée dans la prestation PPC, alors le patient est facturé au titre du forfait 9.TL1, 9.TL2 ou 9.TL3 (3)
. si m-1 n’est pas précisé, la facturation est réalisée suivant la moyenne par jour (4)
. si la moyenne par jour n’est pas précisée, la facturation est réalisée au titre du dernier forfait facturé sélectionné (5)
. si le dernier forfait facturé n’est pas précisé, alors le patient est facturé au titre du forfait 9.TL1
- Si le patient a un évènement télésuivi en cours ne mentionnant pas son accord (NT)
. la période « ouverte » est de 24 semaines, à compter de la date de fin de facturation de la prestation PPC (2)
. selon la durée de chaque bloc m-1, m-2, m-3, m-4, m-5, m-6 précisée dans la prestation PPC, alors le patient est facturé au titre du forfait 9.NT1, 9.NT2 ou 9.NT3 (6)
. si m-1, m-2, m-3, m-4, m-5, m-6 ne sont pas précisés, la facturation est réalisée suivant la moyenne par jour (4)
. si la moyenne par jour n’est pas précisée, la facturation est réalisée au titre du dernier forfait facturé sélectionné (5)
. si le dernier forfait facturé n’est pas précisé, alors le patient est facturé au titre du forfait 9.NT1
- Si la facturation du forfait 9.INI peut être effectuée si
. la date de début de la prescription d’origine est précisée
. le dernier forfait facturé est 9.INI
le forfait 9.INI est facturé sur la durée restante : 13 semaines – (Date de début de la prescription d’origine (1) + date de fin de facturation (2))
Dès lors que le patient est facturé, toute modification sur les données relatives à l’observance du patient chez l’ancien prestataire n’est plus prise en compte.
Dans le cas d’une facturation erronée de la prise en charge de ce nouveau patient, permettre de supprimer le bloc généré (avec autorisation) sur une période antérieure à la PEC pour assurer la facturation.
Ceci permettra, après réalisation d’un avoir, de modifier la prestation PPC pour déterminer le bon forfait et refacturer la prescription à la caisse.
Patient déjà pris en charge à la date d’entrée en vigueur
A. Pour les patients TS au 01.01.2018 :
CAS 1 : prescription en cours au 01.01.2018 est une prescription initiale ou modifiée et il y a moins de 13 semaines de facturé au 01.01.2018
=> Facturation de l'ancien forfait de PPC en période entière jusqu’au 01.01.2018
=> Facturation du .INI jusqu'à la fin de la 13ème semaine (date de début de la prescription initiale + 13 semaines)
=> Facturation du .TL1 pendant 28 jours
=> Puis facturation .TL1 ou .TL2 ou .TL3 pour les périodes suivantes en fonction de l’observance du patient sur la période précédente.
Le forfait TL facturé est calculé en fonction de son observance au cours des 28 jours qui précédents la période à facturer :
. 9.TL1 si l’observance a été supérieure ou égale à 112h pendant la période de 28 jours précédant la période à facturer
. 9.TL2 si l’observance a été supérieure ou égale à 56h et inférieure à 112h pendant la période de 28 jours précédant la période à facturer
. 9.TL3 si l’observance a été inférieure à 56h pendant la période de 28 jours précédant la période à facturer
CAS 2 : prescription en cours au 01.01.2018 et plus de 13 semaines de facturé au 01.01.2018
=> Facturation de l'ancien forfait de PPC en période entière jusqu’au 01.01.2018
=> Facturation du .TL1 pendant 28 jours
=> Puis facturation .TL1 ou .TL2 ou .TL3 pour les périodes suivantes en fonction de l’observance du patient sur la période précédente.
Le forfait TL facturé est calculé en fonction de son observance au cours des 28 jours qui précédents la période à facturer :
. 9.TL1 si l’observance a été supérieure ou égale à 112h pendant la période de 28 jours précédant la période à facturer
. 9.TL2 si l’observance a été supérieure ou égale à 56h et inférieure à 112h pendant la période de 28 jours précédant la période à facturer
. 9.TL3 si l’observance a été inférieure à 56h pendant la période de 28 jours précédant la période à facturer
B. Pour les patients NT au 01.01.2018 :
CAS 1 : prescription en cours au 01.01.2018 est une prescription initiale ou modifiée et il y a moins de 13 semaines de facturé au 01.01.2018
=> Facturation de l'ancien forfait de PPC en période entière jusqu’au 01.01.2018
=> Facturation du .INI jusqu'à la fin de la 13ème semaine (date de début de la prescription initiale + 13 semaines)
=> Facturation du .NT1 pendant 24 semaines
=> Puis facturation .NT1 ou .NT2 ou .NT3 pour les périodes ( 24 semaines ) suivantes en fonction de l’observance du patient sur la période précédente (*) :
- A partir de la deuxième période de 24 semaines : le forfait NT facturé est réalisée sur l’analyse de l’utilisation globale de l’appareil au cours des 6 périodes consécutives de 4 semaines (28 jours) qui précédents la période à facturer :
. 9.NT1 si l’observance a été supérieure ou égale à 112h pendant au moins 5 des 6 périodes de 4 semaines précédentes
. 9.NT2 si l’observance a été supérieure ou égale à 112h pendant au moins 4 des 6 périodes de 4 semaines précédentes
OU si elle est supérieure à 56h pendant au moins 5 des 6 périodes de 4 semaines précédentes.
. 9.NT3 si ne peut pas se facturer en 9.NT1 et 9.NT2.
CAS 2 : prescription en cours au 01.01.2018 et plus de 13 semaines de facturé au 01.01.2018
=> Facturation de l’ancien forfait de PPC en période entière jusqu’au 01.01.2018
=> Facturation du .NT1 :
- jusqu’à la date de fin de la prescription si la durée restante de la prescription est inférieure à 26 semaines (plus de 26 semaines sont déjà passées)
- jusqu’à date de début de PEC + 26 semaines si moins de 26 semaines sont passées.
=> Puis facturation .NT1 ou .NT2 ou .NT3 pour les périodes ( 24 semaines ) suivantes en fonction de l’observance du patient sur la période précédente (*) :
- La seconde période de 24 semaines : la facturation est réalisée sur l’utilisation globale de l’appareil sur les 24 semaines précédentes : le forfait NT facturé est calculé en fonction de la durée d’utilisation globale :
. 9.NT1 si utilisation supérieure ou égale à 672 heures (x >= 672)
. 9.NT2 si utilisation comprise entre 448 heures et 672 heures (448 <= x < 672)
. 9.NT3 si utilisation inférieure à 448 heures (x < 448)
- A partir de la troisième période de 24 semaines : la facturation est réalisée sur l’analyse des 24 semaines précédentes l’utilisation globale de l’appareil : le forfait NT facturé est calculé en fonction de son observance du patient au cours des six périodes consécutives de quatre semaines (28 jours) qui précèdent la période à facturer :
. 9.NT1 si l’observance a été supérieure ou égale à 112h pendant au moins 5 des 6 périodes de 4 semaines précédentes
. 9.NT2 si l’observance a été supérieure ou égale à 112h pendant au moins 4 des 6 périodes de 4 semaines précédentes OU si elle est supérieure à 56h pendant au moins 5 des 6 périodes de 4 semaines précédentes.
. 9.NT3 si ne peut pas se facturer en 9.NT1 et 9.NT2.
(*) Pour pouvoir créer le bloc de téléobservance qui servira à la facturation des 24 semaines assujettit à l’observance, avec les bonnes dates et les données d’observance nécessaires, il faut :
- que la période précédente soit facturée (facturation validée) : cela nous permet d’avoir la date de fin de bloc exacte, puisque le 9.NT1 est facturé en période entière.
ET
- qu’Is@dom est un relevé d’observance pour cette période : pour calculer le bloc d’observance, il est nécessaire d’avoir les données après la date de fin de facturation en période entière de la période précédente.
Pour un patient Non télésuivi sur 2018, avec des appareils qui ne permettent pas le CTC, c'est la DTU saisie lors de la visite qui permet de déterminer une utilisation journalière sur la période de transition.
Particularités des Prescriptions refusées sur 2017/2018 :
Pour pouvoir démarrer la facturation après le 01.01.2018. Le traitement se passe en 3 étapes :
1. Un premier calcul de facturation doit être lancé, afin de permettre à Is@dom de déterminer les périodes théoriques du nouveau produit sur la prescription refusée.
Ce premier calcul peut également facturer si nécessaire la période de transition restantes à facturer.
2. Après avoir validée le calcul de facturation réalisée dans le point 1 le calcul de bloc suivant génèrera les blocs nécessaires à la suite de la facturation de la PPC.
3. Les facturations suivantes se feront en fonction des blocs qui se génèreront
grâce aux relevés journaliers.
Les paramètres Facturation continue et
Simulation des périodes à facturer, dans les
Modalités de facturation, doivent être cochés pour tous les codes de
prescriptions liées à la PPC.
Autres pages à consulter sur les patients en traitement PPC : .
Bloc d'un patient et calcul des blocs.
Recalcul de bloc en masse
Relevés journaliers
Tableau de bords des patients PPC